无创脑刺激联合认知训练，能改善阿尔茨海默病和轻度认知障碍患者的认知吗？

在患有阿尔茨海默病或轻度认知障碍（指记忆或思考能力出现轻微但可察觉的变化，但尚未严重到妨碍日常事务）的人中，把从头部外面进行的脑刺激与认知训练联合使用，治疗后立即测得的总体认知表现优于只接受其中一部分治疗或接受无效治疗的对照组。最明确的结果出现在阿尔茨海默病患者，以及接受磁脉冲形式的重复经颅磁刺激（rTMS）的人。好处能持续多久还不确定：治疗结束后2周到6个月之间的复查显示，优势主要仍出现在上述几组，而不是对每个人都成立；6个月之后的情况目前没有数据。这些结果说的是认知测试得分，不是日常记忆或生活自理。

实际接受的治疗是什么样子

认知训练是指按指导练习针对特定思维技能（如记忆、注意或问题解决）的任务。纳入试验中的训练常使用电脑或平板电脑，任务包括说出图片名称、人脸与名字配对、算术、语言练习以及记住物体位置等。脑刺激在这里主要有两种形式：重复经颅磁刺激（rTMS）把一个小线圈放在头皮上，发出短暂的磁脉冲；经颅直流电刺激使用微弱的电流，主要改变较浅、较广脑区细胞的静息状态。大多数试验是在训练的同时进行刺激，少数试验先进行其中一种。

研究团队挑选了已发表的随机试验，参与者均至少60岁，并被诊断为阿尔茨海默病或轻度认知障碍。最终有15项研究、685名患者符合标准；但总体认知分析基于其中12项研究、591名患者，因为有些研究没有报告这个得分。试验质量总体被评为良好或优秀，但没有一项试验能让执行治疗的人不知道患者接受的是哪种治疗，还有4项试验偏倚风险较高。

每项试验都把完整的联合治疗与没有同时接受两种真实成分的人比较。对照组可能接受无效的假刺激加真训练、真刺激加假训练、只训练、只刺激或安慰剂。也就是说，报告中的好处是相对于只接受其中一种真实成分或无效治疗的人而言的，不是相对于什么都不做的人。

治疗后立即出现了哪些变化

整体认知是把多项思维能力合成的一个总分，而不是单独的记忆或语言分数。把12项研究、591名患者合并后，接受完整联合治疗的人在项目结束后的整体认知得分高于对照组。由于各研究之间存在差异，确切改善幅度并不确定，但汇总结果仍提示存在改善。按刺激类型分开看，接受磁脉冲刺激（rTMS）联合认知训练的人整体认知有改善，而接受电流刺激（tDCS）联合认知训练的人没有显示出明确的整体认知获益。按诊断分开看，阿尔茨海默病患者的整体认知明确改善；但对于轻度认知障碍，现有证据还不足以判断整体认知是否改善。

当把报告单项能力的研究合并时，多数具体能力在治疗结束时没有明确改善：执行功能（计划、灵活转换任务的能力）、注意/工作记忆（在脑中短时保留并处理信息的能力）和记忆得分均未明显优于对照组。唯一的例外是语言：在使用电刺激联合认知训练的三项研究、245名患者中，语言得分有所提高；但作者提醒谨慎看待，因为只有三项研究，且其中一项大型研究贡献了较大权重。

数周和数月后的情况

随访检查发生在治疗结束后2周至6个月的不同时间点。把所有患者合并看，随访时的整体认知并不明显优于对照条件。但在分组分析中，接受磁脉冲刺激（rTMS）联合认知训练的患者在随访时整体认知仍然更好；阿尔茨海默病患者在随访时的整体认知也仍然更好，并且注意和工作记忆得分同样更好。轻度认知障碍患者在随访时的注意/工作记忆和记忆得分则没有明显改善。其他具体能力在总体随访分析中也没有明确改善。因此，持久获益并未对所有人都成立，主要出现在阿尔茨海默病患者以及接受磁刺激联合治疗的人中。

为什么磁刺激和电刺激的结果可能不同

作者提出了一些解释，但这些只是他们的看法，并不是这些试验直接证明的。磁刺激更集中，能到达更深的脑区，并且直接触发脑细胞的电活动；电流刺激则作用于较浅、较广的大脑表面，且更容易被皮肤和颅骨削弱。作者认为，这可能使电流刺激与认知训练之间的协同作用变弱。他们还提出，刺激可能让大脑网络更容易发生改变，而训练则练习了具体技能，两者结合时或许能互相加强。这一机制设想尚未在纳入研究中得到证实。

这些发现能告诉我们什么，不能告诉我们什么

综合来看，作者的结论是：无创脑刺激联合认知训练，尤其是重复经颅磁刺激（rTMS）联合认知训练，能改善整体认知，既有治疗后即刻的效果，也有随访时的效果，主要出现在阿尔茨海默病患者中；电刺激联合认知训练在语言功能上有优势。需要明确的是，这些结果衡量的是认知测试得分，并不能说明该治疗能预防或治愈阿尔茨海默病，综述也未报告患者的日常活动是否改善。不同试验使用了不同的测试量表，研究数量和数据有限，因此结果存在不确定性。作者还指出，需要更多研究来评估对其他具体认知领域以及轻度认知障碍的影响。